Milton Friedman over gezondheidszorg

Door Milton Friedman

20 februari 2004

De geneeskunde is het nieuwste verzorgingsgebied waar een explosie van overheidsinterventie valt te constateren. De overheid van de deelstaten en de gemeenten, en in mindere mate de federale overheid, spelen al lang een rol in de gezondheidszorg (sanitaire voorzieningen, besmettelijke ziekten, enz.) en in het voorzien van ziekenhuizen. Bovendien zorgde de federale overheid voor de medische verzorging van militaire en oud-militairen. Toch bedroegen de overheidsuitgaven op het gebied van de gezondheidszorg tot 1960 nog geen miljard dollar per jaar, of iets meer dan één procent van het nationaal inkomen.

Na de oprichting van Medicare en Medicaid in 1965, stegen de uitgaven voor volksgezondheid snel tot 68 miljard in 1977, of ongeveer 4,5 procent van het nationaal inkomen. Het overheidsaandeel in de totale gezondheidskosten is bijna verdubbeld: van 25 procent in 1960 tot 42 procent in 1977. En het geroep om de federale overheid een nog grotere rol te geven, houdt aan. President Carter sprak zich uit voor een nationale ziektekostenverzekering, zij het in een beperkte vorm wegens financiële beperkingen. Senator Edward M. Kennedy kent geen dergelijk beletsel; hij is voorstander van het onmiddellijk invoeren van een wet die de overheid volledige verantwoordelijkheid geeft voor de gezondheid van alle burgers.

Extra overheidsuitgaven werden geëvenaard door een snelle groei van de particuliere ziekteverzekeringen. Gerekend in procenten van ons nationaal inkomen, verdubbelden de uitgaven voor medische zorg tussen 1965 en 1977. Natuurlijk zijn de medische faciliteiten gestegen, maar lang niet zo snel als de uitgaven. Het onvermijdelijk resultaat is een scherpe stijging van de prijzen in de medische sector, evenals van de salarissen van artsen en anderen die bij de medische verzorging zijn betrokken.

De overheid reageerde met een poging de gevolgde medische procedures te reguleren en de honoraria van dokters en ziekenhuizen laag te houden. En terecht! Als de overheid het geld van de belastingbetalers uitgeeft, is het niet meer dan billijk, dat zij zich ook bezighoudt met wat zij voor haar uitgaven krijgt. Het is tenslotte de opdrachtgever die de voorwaarden bepaalt. Zet de huidige trend zich voort, dan is het eindresultaat onvermijdelijk een genationaliseerde gezondheidszorg.

'Wat de voorstanders [van een nationale ziektekostenverzekering] in feite voorstellen is een nationalisering van de gezondheidszorg'

Maar ook de nationale ziektekostenverzekering is een voorbeeld van misleidende naamgeving. In een dergelijk systeem zou er geen verband bestaan tussen het bedrag dat iemand betaalt en de door een actuaris vastgestelde waarde van ontvangsten waar hij recht op heeft, zoals dat bij een particuliere verzekering wel het geval is. Bovendien is zij niet bedoeld om de 'volksgezondheid' - een loze kreet - te verzekeren, maar om medische diensten aan de inwoners van het land te verlenen. Wat de voorstanders ervan in feite voorstellen is een 'nationalisering' van de gezondheidszorg. Dokter Gunnar Blörk, een vooraanstaand Zweeds professor in de medicijnen en medisch directeur van een belangrijk Zweeds ziekenhuis, schreef:

'De medische wetenschap wordt sedert duizenden jaren beoefend in een situatie waarin de patiënt zowel de cliënt als de opdrachtgever van de dokter was. Tegenwoordig beweert de overheid op de een of andere manier de opdrachtgever te zijn en als zodanig de voorwaarden te mogen stellen, waaronder de arts werkt. Deze voorwaarden hoeven en zullen tenslotte niet beperkt blijven tot werkuren, salarissen en goedgekeurde geneesmiddelen; zij zullen misschien het hele gebied van de verhouding arts-patiënt binnendringen... Als de strijd van nu niet wordt uitgevochten en gewonnen, zullen we morgen niets meer hebben om voor te vechten.'

Voorstanders van een genationaliseerde gezondheidszorg in de U.S.A. - om het beestje dan maar eens bij zijn ware naam te noemen - wijzen naar Engeland, en meer recent Canada, als typische voorbeelden van het succes ervan. De ervaringen in Canada zijn te recent om de proef op de som te nemen - de meeste nieuwe bezems vegen aardig schoon - maar er duiken al moeilijkheden op. De Britse Dienst voor de Volksgezondheid functioneert nu al meer dan dertig jaar en de resultaten spreken vrij duidelijke taal.

De bedroevend slechte resultaten in Engeland zijn ongetwijfeld de reden dat Canada nu als het lichtend voorbeeld genoemd wordt in plaats van Engeland. Een Engelse arts, Dokter Max Gammon, heeft de Health Service vijf jaar lang bestudeerd. In een rapport van december 1976 schreef hij:

'De National Health Service heeft gezorgd voor gecentraliseerde financiering door de overheid en reglementering van vrijwel de gehele medische dienstverlening in het land. Het vrijwillige systeem van betaling en dienstbetoon, dat zich in de voorafgaande 200 jaar in Engeland ontwikkeld had, werd bijna geheel opgeheven. Het bestaande dwangsysteem werd gereorganiseerd en tot bijna algemene regel verheven.'

Verder: 'Tijdens de eerste dertien jaar van de National Health Service werden er in Engeland geen nieuwe ziekenhuizen gebouwd en nu, in 1976, zijn er in.Engeland minder ziekenhuisbedden dan in juli 1948 toen de National Health Service de zaak overnam.'

De theorie van de bureaucratische verschuiving: 'Hoe bureaucratischer een organisatie, hoe sterker de tendens om nuttig werk door nutteloos werk te vervangen'

Wij kunnen hier nog aan toevoegen dat tweederde van deze bedden in ziekenhuizen staan die vóór 1900 door particuliere doktoren en particuliere fondsen zijn gebouwd. Dit onderzoek bracht Dokter Gammon ertoe een theorie te verkondigen die hij "de theorie van bureaucratische verschuiving" noemt. Hoe bureaucratischer een organisatie, hoe sterker de tendens om nuttig werk door nutteloos werk te vervangen - een interessante uitbreiding van een van de wetten van Parkinson. Hij illustreert zijn theorie met cijfers over de dienstverlening van de Britse ziekenhuizen van 1956 tot 1973. In deze acht jaar groeide de totale medische staf met 28 procent en de ziekenhuisadministratie en de boekhouding met 51 procent. Maar de produktiviteit, gemeten naar het aantal ziekenhuisbedden dat dagelijks bezet was, daalde warempel met 11 procent. En niet, zoals Dokter Gammon zich haast aan te tonen, vanwege een gebrek aan patiënten om die bedden te vullen. Er was namelijk constant een wachtlijst voor ziekenhuisopname van ongeveer 600.000 patiënten. Velen moeten jaren wachten op operaties die de gezondheidszorg als niet noodzakelijk of uitstelbaar ziet.

De artsen slaan voor de Britse Health Service op de vlucht. Ruim een derde van alle afgestudeerde medische studenten emigreert vroeg of laat. De recente snelle groei van het aantal louter particuliere praktijken, particulieren ziektekostenverzekeringen en particuliere zieken- en verzorgingstehuizen, is ook een resultaat van onvrede met de Health Service.

Er worden twee belangrijke argumenten aangevoerd om de gezondheidszorg in de U.S.A. te nationaliseren. Ten eerste dat de kosten voor medische verzorging te hoog zijn voor de meeste Amerikanen en ten tweede dat nationalisering de kosten zal drukken. Het laatste argument hoeven wij niet eens in overweging te nemen - tenminste niet tot iemand een voorbeeld kan vinden van iets dat door de overheid economischer geregeld wordt dan door het particulier ondernemerschap. Wat het eerste argument betreft, de burgers zullen de kosten toch moeten dragen. De enige vraag is of zij direkt voor zichzelf betalen of indirekt via de bemiddeling van overheidsbureaucraten, die een behoorlijk gedeelte er van voor eigen salarissen en onkosten opslokken

Hoe dan ook, de meeste Amerikaanse gezinnen brengen de kosten van de gewone medische zorg gemakkelijk op. Er zijn particuliere verzekeringen om zich tegen de onvoorziene omstandigheid van ongewoon hoge uitgaven te verzekeren. Op het ogenblik wordt al 90 procent van alle ziekenhuisrekeningen door derden betaald. Ongetwijfeld doen zich uitzonderingsgevallen voor waar enige hulp, hetzij particulier, hetzij van overheidswege, welkom zou zijn. Maar een paar uitzonderingsgevallen zijn nauwelijks een afdoend argument om de hele bevolking in een dwangbuis te stoppen.

Om een indruk te geven van de verhoudingen: De totale kosten voor medische verzorging, particulier en van overheidswege, bedragen minder dan tweederde van die aan huisvesting, ongeveer driekwart van die aan auto's en maar twee en een half maal zoveel als die aan alcohol en sigaretten - welke ongetwijfeld bijdragen aan de medische rekeningen.

Naar onze mening is er geen enkel steekhoudend argument voor een genationaliseerde zorg. Integendeel, de overheid speelt al een te grote rol in de gezondheidszorg. Iedere uitbreiding ervan zou sterk tegen de belangen van patiënten, artsen en verplegend personeel indruisen. Een ander aspect van de gezondsheidszorg - de vergunningen om een praktijk uit te oefenen en de invloed hiervan op de macht van de American Medical Association - bespreken wij in Hoofdstuk 8: 'Wie beschermt de werkende bevolking?'

Milton & Rose Friedman

Dit artikel komt uit "Aan ons de keus" (Free to choose) van Milton & Rose Friedman. Milton Friedman won in 1976 de Nobelprijs voor de economie. Hij geldt wel als de populariseerder van het vrije marktdenken, zowel bij politici als bij het grote publiek. Arnold Schwarzenegger, de huidige gouverneur van California, ziet Friedman als zijn economisch anker en heeft zijn vrienden met Kerstmis 'Free to Choose' kado gedaan.

Gerelateerde links:
- Milton Friedman: How to Cure Health Care
- Marktwerking in een nieuw zorgstelsel
- Bevrijd de gezondheidszorg en het onderwijs!
- The Barbarian Invasions, een Canadese film uit 2003 die gaat over een zoon die voor zijn vader de juiste medische hulp wil vinden in het gesocialiseerde Canadese health care systeem. Deze film maakt volgens dit artikel prachtig duidelijk wat voor verval en krankzinnige situaties er in het systeem bestaan.