Marktwerking in een nieuw zorgstelsel

Door M.G.K. Kreuger

24 juni 2003

Nederland kampt al geruime tijd met problemen in de gezondheidszorg. Al net zo lang wordt er gediscussieerd over een nieuw zorgstelsel. De oplossing wordt vaak gezocht bij meer marktwerking en deregulering. De vraag is echter hoe deze marktwerking in een nieuw zorgstelsel vorm zou moeten krijgen. Welke ervaringen heeft men in het buitenland met marktwerking in de zorg en wat kunnen wij daarvan leren?

De crisis
De onrust en onvrede over de gezondheidszorg bereikten het afgelopen half jaar een hoogtepunt. Niettemin is deze sector al geruime tijd in crisis. Tussen 1991 en 1995 stierven er bijvoorbeeld al meer dan vijfhonderd mensen op de wachtlijst (1). Dit probleem is nu op de agenda gezet, maar het is zeker niet iets van de laatste tijd. In feite is men in Nederland al sinds het midden van de jaren tachtig op zoek naar een oplossing voor de groeiende problemen in de zorg, echter zonder veel succes. De problemen worden daardoor steeds nijpender. De problemen van de patiënt zijn het meest voelbaar: te weinig handen aan het bed, maanden onzeker wachten op een operatie, die soms op het laatste moment kan worden uitgesteld. Daarnaast ervaart de patiënt als consument van de zorg tevens de enorme stijgingen van de premies voor zijn ziektekostenverzekering. Tussen 1990 en 2000 zijn de totale kosten van de gezondheidszorg met bijna zeventig procent gestegen(2). En de kosten stijgen nog steeds sterk. In 2000 bedroeg de stijging 6,3% en het afgelopen jaar 8,3% (3). De uitgaven per hoofd van de bevolking stegen tussen 1998 en 2001 met 22%, naar € 2870,- (4).

Maar de patiënten zijn zeker niet de enigen die de dupe zijn van de huidige crisis. De aanbieders van zorg zijn dat evenzeer. Het personeel kampt met onderbezetting en hoge werkdruk, wat vaak leidt tot een hoog ziekteverzuim met een nog hogere werkdruk als gevolg. Deze personeelsproblemen zijn voor een groot deel te wijten aan te krappe budgetten. Afdelingen van ziekenhuizen sluiten jaarlijks contracten af met het management over het aantal te behandelen patiënten en op basis daarvan wordt een budget toegekend. Een probleem hierbij is dat wanneer een afdeling als gevolg van bijvoorbeeld personeelsgebrek minder produceert, de budgetten het volgende jaar naar beneden worden bijgesteld met als gevolg dat er nog minder mensen kunnen worden geholpen. Een ander probleem van krappe budgetten is dat de artsen vaak onderbetaald worden. Daardoor zijn zij ook steeds minder bereid om tachtig uur per week te werken. Bovendien raken de artsen door de crisissituatie in toenemende mate gefrustreerd. Steeds vaker moeten artsen hun patiënten teleurstellen met de mededeling dat hun operatie niet door kan gaan.

De managers worden meestal aangesproken op de problemen in de bureaucratisch gereguleerde zorg, maar de managers zelf kunnen meestal ook weinig doen aan de problemen. Het management is op haar beurt afhankelijk van budgetten en tarieven die zij overeen moet komen met de zorgverzekeraars en de overheid. Het geld dat het ziekenhuis daarbij weet los te peuteren kan maar één keer worden uitgegeven. Het management kan dan ook weinig anders doen dan prioriteiten stellen, waarbij managers dagelijks voor de moeilijke keuze komen te staan tussen leven en dood, of tussen het leven van de één en het leven van de ander. Ook voor het management is dat een zware morele last en ook zij zouden graag wat minder afhankelijk willen zijn van de onderhandelingen met de zorgverzekeraars. En van de overheid, die in de hoedanigheid van het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg (COTG) en middels de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG) een dikke vinger in de pap heeft.

De 'zwarte piet' wordt dan vaak doorgespeeld naar de zorgverzekeraars. Maar vanuit hun perspectief is het ook niet onredelijk (in zekere zin zelfs wenselijk) dat zij proberen om de kosten zoveel mogelijk in de hand te houden. In de afgelopen tien jaar zijn de kosten voor de ziekenfondsen alleen al met ruim 55% gestegen (5). Met name deze kosten zijn voor de zorgverzekeraars moeilijk op te vangen omdat zij niet alle kosten kunnen afwentelen op de consument (bijvoorbeeld door het verhogen van het eigen risico). Zowel de premie als de dekking (het pakket) als de voorwaarden van het ziekenfonds worden wettelijk vastgesteld en kunnen niet door de zorgverzekeraars zelf worden veranderd. Ook zij zouden baat hebben bij een ander, minder gereguleerd stelsel. Hans Wiegel, voorzitter van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) ijvert dan ook al jaren tegen de bureaucratie in de zorg.

Het debat
Als het huidige systeem niet in het belang is van de mensen die afhankelijk zijn of werken in de zorg, waarom blijft dit systeem dan nog steeds in stand? De reden is in de eerste plaats dat de overheid een groot belang heeft bij regulering van de zorg, omdat zij daarmee de kosten in de hand kan houden. Met behulp van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen kan zij bijvoorbeeld het aantal zorginstellingen in een bepaalde regio beperken, met de numerus fixus bij geneeskundeopleidingen kan zij de opleidingskosten van artsen in de hand houden en met behulp van de Wet Tarieven Gezondheidszorg stelt zij maximumprijzen aan medische behandelingen. Het gevolg van al deze maatregelen is echter schaarste in het aanbod en dus het ontstaan van wachtlijsten. De wachtlijsten zijn dan ook niet het resultaat van het falen van het overheidsbeleid, maar eerder van het succes. Wachtlijsten zijn een teken dat het beleid van aanbodsturing werkt.

Het resultaat van wachtlijsten en beperking van keuzevrijheid is echter iets dat de mondige burgers van nu niet langer wensen te accepteren. Op dit moment vindt er dan ook een debat plaats over de vraag of er moet worden overgestapt van aanbodsturing naar vraagsturing. Vrijwel iedereen beantwoordt deze vraag momenteel positief. Niet langer het (door de overheid gedicteerde) aanbod zou leidend moeten zijn in de zorg, maar de vraag van de patiënten/consumenten. De deur naar marktwerking wordt daarmee langzaam geopend.

Toch is het de vraag in hoeverre van deze marktwerking werkelijk iets terecht komt. Hetzelfde debat over structuurverandering in de zorg is immers al eerder gevoerd, in de jaren tachtig. Ook toen leek er zowel binnen de zorgsector zelf als binnen de politiek consensus te bestaan over de wenselijkheid van meer marktwerking en deregulering. Dit idee werd destijds in 1986 uitgewerkt door de Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg (commissie-Dekker) in een rapport met de titel Bereidheid tot Verandering (6). Echter, veel bereidheid tot verandering was er uiteindelijk niet. De overheid had grote moeite met het idee de greep op de ontwikkelingen in de gezondheidszorg te verliezen en er was grote terughoudendheid ten aanzien van marktwerking in de zorg. Met name de angst voor 'Amerikaanse toestanden' - hoge kosten en een grote ongelijkheid op het gebied van toegankelijkheid van de zorg - leefde sterk. De aanbevelingen van de commissie-Dekker vonden uiteindelijk in 1988 hun weerslag in het regeringsstandpunt Verandering Verzekerd, waarbij opnieuw expliciet grenzen werden gesteld aan marktwerking in de zorg. Er zou sprake moeten zijn van 'gereguleerde concurrentie'. Van de plannen van de commissie-Dekker is uiteindelijk maar weinig terecht gekomen. In de nota Werken aan Zorgvernieuwing (WAZ-nota) die staatssecretaris Simons in 1990 presenteerde stond marktwerking alweer een stuk minder centraal, terwijl het idee van commerciële gezondheidszorg expliciet werd afgewezen. Ook nu is er nog veel wantrouwen jegens commerciële vormen van zorg zij het dat dit wel geleidelijk aan afneemt (7). Een dergelijk wantrouwen moet worden weggenomen wil de invoering van marktwerking in de zorg werkelijk kans van slagen hebben.

Amerikaanse toestanden
Een groot deel van de beeldvorming van marktwerking in de gezondheidszorg wordt bepaald door de Verenigde Staten. In 1998 bedroegen de kosten van de gezondheidszorg daar 13,5% van het Bruto Binnenlands Produkt, hoger dan elk ander land ter wereld (8). Met name de hoge prijzen voor medische behandelingen rijzen de pan uit. Maar schrijnender is nog dat 35 miljoen Amerikanen (vijftien procent van de bevolking) onverzekerd is, waarvan het overgrote deel bijna geen toegang heeft tot de gezondheidszorg (9).

De Verenigde Staten worden vaak gezien als hét voorbeeld van marktwerking in de zorg en de situatie aldaar wordt vanzelfsprekend niet als een wenselijk alternatief gezien voor de Nederlandse situatie. Toch berust die veronderstelling dat de Verenigde Staten het schoolvoorbeeld is voor marktwerking in de zorg op een belangrijk misverstand. De Verenigde Staten kennen weliswaar marktwerking in de zorg, maar het hardnekkige misverstand zit hem in het feit dat het hier geen vrije marktwerking betreft. De gezondheidszorgmarkt in de Verenigde Staten wordt sterk gereguleerd. En juist die regulering blijkt de oorzaak te zijn van een groot deel van de huidige problemen in de Amerikaanse gezondheidszorg.

De regulering van de Amerikaanse gezondheidszorg begon in wezen met het zogenaamde 'Flexner Report' van 1910, waarvan de aanbevelingen door vrijwel elke Amerikaanse (deel)staat werden overgenomen. Medische scholen werden daarbij onderworpen aan een streng vergunningensysteem dat de toegang tot de medische beroepsgroep beperkte. De doelstelling was enerzijds de kwaliteit van de medische opleidingen te verbeteren, maar ook om financiële zekerheid te creëren voor de medische beroepsgroep. Het gevolg was dat het aantal medische scholen sterk afnam en de prijzen van medische diensten fors konden stijgen.

In de jaren dertig van de twintigste eeuw ontstond een verzekeringsvorm genaamd 'Blue Cross'. Consumenten betaalden aan Blue Cross een vaste premie, waar zij vervolgens bij de bij Blue Cross aangesloten ziekenhuizen de noodzakelijke zorg voor terugkregen. Blue Cross werd sterk door de overheid gestimuleerd. Zo hoefde Blue Cross geen reserves aan te houden en niet te voldoen aan minimumpremies die golden voor commerciële verzekeraars. Ook werd Blue Cross vrijgesteld van verschillende belastingen. Door deze concurrentievervalsing kon Blue Cross uiteindelijk de Amerikaanse verzekeringsmarkt domineren. Hoewel consumenten in eerste instantie goed profiteerden van Blue Cross bevatte dit systeem elementen die de latere problemen zouden veroorzaken.

In de eerste plaats elimineerde Blue Cross de concurrentie tussen de ziekenhuizen omdat hun voornaamste inkomstenbron uiteindelijk ging bestaan uit vaste premie-inkomsten en niet uit vergoedingen voor de behandeling van patiënten. Dit zelfde probleem kennen we ook in Nederland.

In de tweede plaats stimuleerde het systeem dure hospitalisatie. Om gebruik te kunnen maken van Blue Cross moest men immers worden opgenomen in het ziekenhuis.

In de derde plaats was Blue Cross fundamenteel anders dan elke andere verzekeringsvorm. In plaats van patiënten schadeloos te stellen bij hoge, onvoorziene kosten, betaalde het voor bepaalde zorg en behandelingen ongeacht wat de kosten daarvan zijn. Zoals ook in het Nederlandse systeem het geval is, nam dit voor de consument de financiële prikkel weg om te zoeken naar de laagste prijs voor medische diensten. De vraag naar medische zorg werd daardoor volledig inelastisch (onafhankelijk van de prijs). Consumenten hebben niet langer het idee dat zij hun eigen geld uitgeven omdat de verzekeraar betaalt. Zij hebben geen reden om de kosten te beperken. Integendeel, zij hebben er eerder belang bij om zo veel mogelijk medische producten en diensten af te nemen, ook wanneer dat weinig extra oplevert. Anderzijds hebben de aanbieders van zorg een financiële prikkel om zo veel mogelijk behandelingen voor te schijven en een zo hoog mogelijke prijs te vragen.

Tot slot kende Blue Cross het zogenaamde 'cost-plus-systeem' waarbij de aanbieders van zorg werden vergoed op basis van de kosten die zij maakten om de diensten te leveren. Dit gaf geen enkele prikkel om de kosten in de hand te houden. Integendeel, dit systeem leidde tot het tegenovergestelde van wat men in een gezonde markt zou mogen verwachten: overinvesteren en het verspillen van geld betekende hogere kosten en dus een hogere vergoeding.

Als gevolg van de kostenstijging werd vanaf de jaren zestig de druk op de Amerikaanse overheid steeds groter om met een regeling te komen voor mensen die zich niet konden verzekeren (armen en ouderen). De overheidsprogramma's Medicare (voor ouderen) en Medicaid (voor armen) vloeiden hieruit voort. Omdat deze overheidsprogramma's het systeem van Blue Cross in grote lijnen overnamen nam de kostenexplosie in de gezondheidszorg nog verder toe. Bovendien werd de steun van de medische sector destijds 'gekocht' met een gunstige betalingsregeling voor artsen en ziekenhuizen. Men kreeg een bonus van twee procent op het behandelen van Medicare-patiënten. Tussen 1978 en 1988 verdubbelden dan ook de uitgaven voor Medicare en stegen de uitgaven voor Medicaid met 65% (10).

Hoe nu verder?
Uit bovenstaande blijkt dat de Verenigde Staten niet model kunnen staan voor marktwerking in de gezondheidszorg. Vanaf de jaren zeventig is men ook in de Verenigde Staten bezig om de problemen (die voor een groot deel dezelfde oorzaken hebben als de Nederlandse problemen) op te lossen. Eveneens zonder veel succes. Alleen de introductie van zogenaamde Health Maintenance Organisations (HMO's) in 1973 bleek enigszins te slagen in het terugdringen van de kosten (11). De HMO verschilt van normale verzekeringen in de zin dat zij zelf artsen in dienst hebben en zorg aanbieden tegen een vast en vooraf betaald tarief (12). Door de combinatie van verzekering en aanbod hebben HMO's een prikkel om de kosten te beperken. Het probleem met de HMO's is echter dat zij de kosten alleen kunnen drukken op de manier zoals dat ook in Nederland gebeurt. Namelijk, door aanbodbeheersing: het beperken van de keuzevrijheid van patiënten en het beperken van de toegang tot de zorg. Ook dit is dus geen wezenlijke oplossing voor de problemen (13).

In Nederland probeert men de problemen te lijf te gaan door invoering van een basisverzekering die het bestaande ziekenfonds, de ziektekostenregelingen voor ambtenaren en de verschillende particuliere verzekeringen vervangt. Deze basisverzekering is voor iedereen verplicht. De stelselverandering wordt gecombineerd met deregulering, zodat consumenten kunnen kiezen uit verschillende verzekeraars met verschillende aanbieders. Daarnaast kan men ervoor kiezen zich aanvullend te verzekeren, zoals dat nu ook al het geval is bij de ziekenfondsen.

Hoewel deregulering van de zorg en concurrentie tussen aanbieders en verzekeraars aan de aanbodkant van de zorg wel degelijk een prikkel geeft om te streven naar een goede kwaliteit-prijsverhouding, heeft het nieuwe zorgstelsel geen effect op de grote vraag naar zorg. De prijs van zorg die gedekt wordt door de basisverzekering is immers nog steeds volledig inelastisch (zolang er geen sprake is van een hoog eigen risico). En omdat de verzekeraar niet zelfstandig de premie en de dekking van de basisverzekering kan bepalen zal kostenbeperking in praktijk waarschijnlijk toch weer gerealiseerd moeten worden in de beperking van het aanbod en de kwaliteit van de zorg (tot aan de wettelijke zorgplicht). Het is dan ook zeer de vraag of de stelselverandering werkelijk zal leiden tot een oplossing van de huidige problemen. Sterker nog: aangezien de huidige particuliere verzekeringen in het nieuwe stelsel worden afgeschaft (die vaak een hoog eigen risico hebben) ligt het eerder voor de hand dat de stelselwijziging een kostenstijging tot gevolg zal hebben.

De vraag borrelt dan op wat nu wel een oplossing is voor de problemen in de gezondheidszorg. Die oplossing zou wel degelijk bij meer marktwerking moeten worden gezocht, maar kennelijk is niet geheel duidelijk wat daar dan precies onder zou moeten worden verstaan. De Verenigde Staten vormen in ieder geval geen voorbeeld van marktwerking in de gezondheidszorg. Maar welk gezondheidszorgsysteem wel? Geen enkel bestaand systeem voldoet aan het ideaaltype van een vrije zorgmarkt, maar er bestaan wel systemen aan de hand waarvan we de werking van de markt in gezondheidszorg beter kunnen bestuderen dan aan de hand van de Verenigde Staten. Namelijk de gezondheidszorg in Singapore en de particuliere gezondheidszorg in Zuid-Afrika.

Gezondheidszorg in Singapore
De gezondheidszorg in Singapore is gebaseerd op drie principes:

  1. Men betaalt op het moment dat men consumeert, om overmatig gebruik van de gezondheidszorg te voorkomen.
  2. Iedereen is in beginsel zelf verantwoordelijk voor de eigen gezondheid en voor het betalen van de eigen ziektekosten.
  3. Er wordt door de overheid een bepaald minimum aan gezondheidszorg gegarandeerd.
Sinds 1984 draagt iedere werknemer verplicht zes tot acht procent van zijn loon af aan een persoonsgebonden medische spaarrekening ('Medisave' genoemd). Het bedrag op deze spaarrekening kan men aanwenden voor het betalen van medische kosten voor zichzelf of voor gezinsleden. In plaats van een verplichte verzekering is er dus sprake van verplicht sparen.

In aanvulling op Medisave werd in 1990 'Medishield' opgericht. Dit is een goedkope (vrijwillige) verzekering voor mensen tot 75 jaar om de kosten te dekken van langdurige ziekte of buitengewoon hoge ziektekosten die het bedrag op de Medisave rekening niet kan dekken. De premies voor Medishield worden betaald uit de Medisave-rekening. Medishield betaalt uiteindelijk tachtig procent van het bedrag boven het eigen risico uit, waarbij men maximaal $ 12.500,- per jaar kan claimen en $ 44.000,- gedurende het hele leven.

Wanneer de kosten hoger uitvallen en men onverhoopt niet genoeg geld op de Medisave-rekening heeft, is er in Singapore tot slot ook een vangnet, genaamd 'Medifund', waar men kan vragen om bijstand. De goedkoopste vormen van medische zorg worden bovendien door de overheid gesubsidieerd om deze zoveel mogelijk voor iedereen betaalbaar te maken.

Het grote voordeel van het systeem in Singapore is dat er geen sprake is van een omslagstelsel. Iedereen spaart voor zichzelf en er wordt (in principe) ook verwacht dat iedereen voor zichzelf betaalt. Dat geeft een financiële prikkel om spaarzaam te zijn en onnodig gebruik van medische voorzieningen te vermijden. Daarmee is het voornaamste probleem in de Nederlandse (en Amerikaanse) gezondheidszorg grotendeels opgelost. Namelijk, dat de vraag naar zorg volledig inelastisch is omdat gezondheidszorg 'gratis' lijkt (de verzekeraar of de overheid betaalt). Daarnaast is er in Singapore sprake van een grote mate van keuzevrijheid in het aanbod van zorg, met verschillende kwaliteit- en prijsklassen. Het particuliere aanbod van zorg is in Singapore verder amper gereguleerd. Er is geen prijsregulering en hoewel de Singapore Medical Association wel bepaalde richtlijnen stelt ten aanzien van de tarieven is niemand gebonden om de aanbevolen tarieven te volgen. Daardoor functioneert de gezondheidszorg grotendeels overeenkomstig de processen in de vrije markt (14).

Bovendien zullen we in de volgende paragraaf zien dat het spaarsysteem zoals dat in Singapore bestaat niet alleen het systeem is dat vrije marktwerking zoveel mogelijk benadert, maar het bevat tevens een verzekeringsvorm die in een vrije verzekeringsmarkt waarschijnlijk zal domineren.

Gezondheidszorg in Zuid-Afrika
Het lijkt vreemd om Zuid-Afrika op te voeren als land waar de gezondheidszorg prima geregeld is. In zekere zin is zij dat ook niet. Tachtig procent van de bevolking is aangewezen op een publieke vorm van gezondheidszorg, te vergelijken met manier waarop wij dat kennen. De gezondheidszorg in Zuid-Afrika kampt dan ook met dezelfde problemen als in Nederland. Dankzij de grondige deregulering door president Mandela in 1994 en de fiscale gelijkstelling van alle verzekeringsvormen kon de particuliere sector echter enorm groeien, mede als reactie op de problemen in de publieke zorg.

In de laatste tien jaar is het aantal particulier verzekerden gestegen met twee tot drie procent per jaar. Deze particuliere verzekeringsnemers (20% van de bevolking) hebben momenteel toegang tot 85% van Zuid-Afrika's apothekers en tenminste 75% van alle medisch specialisten (15). Alle denkbare verzekeringsvormen worden op dit moment op de markt in Zuid-Afrika aangeboden: van traditionele vormen zoals wij die kennen tot HMO's, evenals 'Medical Savings Accounts' (MSA's) waar het spaarsysteem in Singapore een vorm van is. Gebleken is dat de MSA's in vijf jaar tijd meer dan de helft van de verzekeringsmarkt hebben weten te veroveren. HMO's slaan bij de consument beduidend minder aan (16).

De typische MSA-verzekering in Zuid-Afrika heeft de volgende kenmerken: de meeste intramurale behandelingen (zogenaamde 'non-discretionaire behandelingen') worden door de verzekering tot een bepaald bedrag gedekt (17). Eventueel dekt de verzekering ook uitgaven aan medicijnen voor chronische ziekten. Voor andere medische uitgaven ('discretionaire behandelingen') geldt een hoog eigen risico van $ 1.100,-. Voor uitgaven onder dit eigen risico kan men gebruik maken van de medische spaarrekening.

De gedachte achter het onderscheid dat gemaakt wordt tussen discretionaire en non-discretionaire behandelingen is dat het weinig zin heeft om mensen een rationele prijsafweging te laten maken op momenten dat zo'n afweging vrijwel onmogelijk is. Het ultieme voorbeeld is wanneer men een spoedoperatie moet ondergaan als gevolg van een ongeluk. Voor deze gevallen geldt dus nog steeds een traditioneel verzekeringssysteem.

Verder staat het consumenten volledig vrij te bepalen hoeveel zij maandelijks willen overmaken naar hun medische spaarrekening. Als het bedrag op deze rekening niet voldoende is om de kosten te dekken, kan men een rentedragende lening afsluiten tot een bedrag van twaalf keer de maandelijkse inleg.

In Zuid-Afrika onderhandelen verzekeraars collectief met de aanbieders van zorg over standaardtarieven voor standaardbehandelingen. In tegenstelling tot de situatie in Nederland zijn de uitkomsten van deze onderhandelingen echter niet bindend voor individuele patiënten en aanbieders (de overeenkomsten worden niet algemeen verbindend verklaard). Als de aanbieder meer vraagt dan het collectief overeengekomen tarief dan worden de kosten van de patiënt alleen vergoed tot het overeengekomen tarief. Het verschil moet de patiënt dan uit eigen zak betalen.

Zuid-Afrika kan beschouwd worden als testvijver van hoe de gezondheidszorg zich in een volledig vrije markt zou ontwikkelen. De hamvraag is echter of mensen onder een dergelijk systeem ook beter af zullen zijn dan in het huidige Nederlandse systeem.

Resultaten
Singapore geeft zo'n drie procent van haar Bruto Nationaal Produkt uit aan gezondheidszorg (in Nederland is dat meer dan tien procent)(18) . Niettemin zijn ook in Singapore de uitgaven voor gezondheidszorg sterk gestegen. Tussen 1980 en 1992 zijn de uitgaven aan gezondheidszorg verviervoudigd en de kosten per hoofd van de bevolking verdrievoudigd (19). Men kan echter aanvoeren dat de relatief lage kosten voor een deel te danken zijn aan de hoge stijging van het Bruto Nationaal Produkt van Singapore (gemiddeld tussen de vier en zes procent per jaar). Maar daarmee is het beeld dat Singapore de kosten van de gezondheidszorg beter in de hand heeft dan andere landen niet ontkracht (20). Per hoofd van de bevolking bedroegen deze kosten in 1999 ongeveer $ 665,-, tegen ruim $ 1700,- per hoofd in Nederland (21).

Ook in Zuid-Afrika zien we dat medische spaarrekeningen een kostendrukkend effect hebben. De discretionaire uitgaven van gezinnen met een MSA bedragen gemiddeld minder dan de helft van die van de gezinnen zonder MSA. En ook de non-discretionaire uitgaven zijn lager (22). Bovendien blijken MSA's zowel voordelig te zijn voor mensen met lage uitgaven aan gezondheidszorg als voor mensen met hoge uitgaven. Wanneer men immers weinig uitgaven heeft kan het gespaarde bedrag op de MSA flink toenemen en wanneer men hoge uitgaven heeft, komt men boven het eigen risico uit en wordt een groot deel van de kosten vergoed door de verzekeraar. Daarbij komt het percentage van de kosten dat betaald wordt door de verzekeraar vaak boven de tachtig procent ligt die bij traditionele verzekeringsvormen gebruikelijk is.

De MSA in Zuid-Afrika is alleen nadelig voor mensen met gemiddelde uitgaven onder het eigen risico. Deze groep kan zich op de vrije verzekeringsmarkt in Zuid-Afrika echter altijd wenden tot een verzekeringsvorm die beter past bij het persoonlijke uitgavenpatroon.

Twee mogelijkheden
Hoe kan de Nederlandse gezondheidszorg weer gezond worden? Een systeem waarbij de band tussen consumeren en betalen zo strak mogelijk is lijkt daarvoor de juiste weg. Op die manier kunnen de kosten in de hand worden gehouden, de individuele keuzevrijheid is maximaal, evenals de vrijheid, innovativiteit, kwaliteit en service van de aanbieders van zorg. Vrije marktwerking is het enige middel om dit resultaat te bereiken. De vraag is dan ook hoe we het huidige centraal gestuurde systeem kunnen omvormen tot een marktsysteem. Daarvoor staan in principe twee methoden open, die samenvallen met de hierboven beschreven landen.

De eerste mogelijkheid is in feite het volgen van het model van Zuid-Afrika. De slecht functionerende publieke gezondheidszorg blijft in stand, maar de particuliere gezondheidszorg wordt grondig gedereguleerd (het belangrijkste is dat de ziekenfondsplicht wordt afgeschaft), zodat er een vrije verzekeringsmarkt kan ontstaan. Commerciële aanbieders van zorg kunnen daardoor concurreren met de publieke gezondheidszorg. Privé-klinieken bieden een uitweg voor mensen met voldoende financiële middelen en tegelijkertijd verminderen hierdoor de wachtlijsten bij de publieke gezondheidszorg. Hierbij moet echter worden opgemerkt dat het probleem van de publieke gezondheidszorg daarmee nog niet is opgelost.

Een alternatieve oplossing zou kunnen zijn - met name wanneer men wil dat de overheid de touwtjes in handen houdt - om verzekeringsstelsel te hervormen naar het model van Singapore. In plaats van een verplichte basisverzekering komt er dan een verplicht spaarsysteem dat mensen aanzet om zelf verantwoordelijkheid te dragen voor de kosten van de gezondheidszorg die men gebruikt. Dit spaarsysteem kan vervolgens (al dan niet vrijwillig) worden aangevuld met een aanvullende verzekering voor hoge en langdurige kosten. Daarnaast kan de overheid eventueel bepaalde vormen van zorg subsidiëren en een sociaal vangnet ophangen voor mensen die niet genoeg geld op hun medische spaarrekening hebben om hun ziektekosten te kunnen betalen. Dit is zeker een omvangrijkere operatie, maar in principe niet veel omvangrijker dan het introduceren van een basisverzekering zoals nu gebeurt. In beide gevallen gaat het om een grondige herziening van het verzekeringsstelsel.

Conclusie
Zoals momenteel wordt vastgehouden aan de traditionele verzekeringsvormen lijkt Nederland op het eerste gezicht eerder de richting op te gaan van Zuid-Afrika dan van Singapore. Het zorgstelsel zelf blijft grotendeels in stand, maar de oplossing voor de problemen in de gezondheidszorg worden steeds meer gezocht in deregulering en het toestaan van particuliere alternatieven. In dat geval zou Nederland in principe moeten afzien van de verplichte basisverzekering. De invoering hiervan is immers funest voor de ontwikkeling van een gezonde particuliere verzekeringsmarkt. Het doel van de basisverzekering is paradoxaal genoeg het bevorderen van concurrentie tussen verzekeraars, maar helaas gaat het hier om een door de overheid geregisseerde en gereguleerde vorm van concurrentie die zich slechts afspeelt binnen smalle marges (namelijk alleen voor zover zaken niet wettelijk zijn vastgesteld). Het aanbieden van alternatieve verzekeringsvormen, zoals MSA's wordt daardoor vrijwel onmogelijk gemaakt. In plaats van het invoeren van een algemene basisverzekering zou men dan ook beter het bestaande verzekeringsstelsel kunnen dereguleren en liberaliseren.

Hoewel het geleidelijk ontstaan van een particuliere markt naast de publieke gezondheidszorg een grote verbetering zou vormen ten opzichte van het huidige systeem, kan dit resultaat echter toch niet als een optimale eindsituatie worden beschouwd. De vaak gehoorde kritiek is dat er op die manier een ernstige tweedeling in de samenleving zal ontstaan. De mensen zonder geld blijven aangewezen op een slecht functionerend publiek systeem, de mensen met geld kunnen zich in het buitenland of in een privé-kliniek laten behandelen. Daarvoor betalen deze laatsten echter wel dubbel: zowel voor de behandeling als voor het instandhouden van het publieke systeem. De publieke gezondheidszorg functioneert dan uiteindelijk alleen nog als een inefficiënt vangnet voor mensen die geen (verzekering voor) particuliere behandeling kunnen betalen. Het openbreken van de particuliere markt, zoals in Zuid-Afrika neemt, zoals gezegd, dan ook niet weg dat het publieke systeem uiteindelijk moet worden herzien.

De stap om ook de publieke gezondheidszorg uiteindelijk om te vormen naar een meer marktgericht systeem lijkt dan een logische. De meest voor de hand liggende methode is het publieke verzekeringsstelsel (het ziekenfonds of de toekomstige basisverzekering) om te vormen naar het model van Singapore. Het door de overheid gecontroleerde verzekeringsstelsel vormt dan een vangnet dat niet langer tegenover de markt staat, maar deze juist aanvult.

Drs. M.G.K. Kreuger

De schrijver is filosoof en politicoloog. Voor politicologie studeerde hij af op de crisis in de gezondheidszorg.

Noten

1. M. Mulders, 'Nederland Wachtlijstland', Nieuwe Revue, 5 april 2000, 15, pp. 16-21. Minister Borst heeft dit feit echter pas zeer recent toegegeven: De Telegraaf, 'Borst: doden door de wachtlijsten', 13 juni 2002.

2. Centraal Bureau voor de Statistiek, Kosten en Financiering Gezondheidszorg, Voorburg/Heerlen, 2002.

3. Centraal Bureau voor de Statistiek, Kosten gezondheidszorg ruim 6% gestegen, CBS Persbericht PB01-120 en Uitgaven zorg fors gestegen in 2001, CBS Persbericht PB02-109.

4. CBS Persbericht PB02-109

5. Zie noot 2.

6. Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg, Bereidheid tot Verandering, maart 1987.

7. Recent adviseerde de Raad voor Volksgezondheid en Zorg (RVZ) bijvoorbeeld om commerciële vormen van gezondheidszorg toe te staan. Zie: Raad voor Volksgezondheid en Zorg, Winst en Gezondheidszorg, Zoetermeer, 2002.

8. Health Care Financing Administration, National Health expenditure Tables.

9. C. Nelson en K. Short, Health Insurance Coverage 1986-1988. Survey of Income and Program Participation, U.S. Bureau of the Census, 1990.

10. Committee on Ways and Means, U.S. House of Representatives, Background Material and Data on Programs within the Jurisdiction of the Committee of Ways and Means (1989 ed.), pp.1140-41.

11. Zie ook B.M.S van Praag e.a., Een concurrerend recept voor de Nederlandse gezondheidszorg, Prof.mr. B.M. Teldersstichting, geschrift 61, Den Haag, 1986.

12. Daarom wordt deze verzekeringsvorm ook wel pre-paid gezondheidszorg genoemd.

13. Een essentieel verschil tussen Nederland en een systeem met HMO's is niettemin dat de HMO's met elkaar moeten concurreren om de gunst van de consument.

14. Het systeem in Singapore is uiteraard niet perfect. Ook in Singapore is er bijvoorbeeld sprake van concurrentievervalsing door de overheid. Ook wordt in sommige gevallen dure intramurale zorg gestimuleerd.

15. Southern African Health Review, Health Systems Trust, 1998.

16. Shaun Mattison, Medical Savings Accounts in South Africa, NCPA Policy Report No.234, juni 2000.

17. Intramuraal wil zeggen dat de patiënt is opgenomen in een medische instelling (meestal een ziekenhuis).

18. Aw Tar Choon en L. Low, 'Health Care Provisions in Singapore', in: Tan Teck Meng en Chew Soon Beng (eds.), Affordable Health Care. Issues and Prospects, Singapore, 1997.

19. J. Lim, 'Health Care Reform in Singapore. The Medisave Scheme', in: Affordable Health Care: Issues and Prospects, Singapore, 1997.

20. Daarbij hebben mensen in Singapore overigens vergelijkbare gezondheidskenmerken als in Westerse landen. De levensverwachting is ongeveer gelijk aan die in Nederland en de kindersterfte is aanzienlijk lager: 3,2 per duizend levend geborenen in 1999, tegen 7,9 in Nederland. Zie: Finance Policy and Planning Department Ministry of Health, Health Care Financing in Singapore, Singapore, 2000. Nederlandse cijfers: Centraal Bureau voor de Statistiek, Sterfte; kerncijfers, Voorburg/Heerlen, 2002.

21. In Amerikaanse dollars van 1999. Zie: Health Care Financing in Singapore. Nederlandse cijfers: Kosten en Financiering Gezondheidszorg.

22. NCPA Policy Report No.234, June 2000.

Stichting MeerVrijheid
webmaster@meervrijheid.nl